Bulletin d'engagement ( à remplir et à imprimer ! )

MARATHON
10 KM
Navette Marathon Déguisement
Nom:
Prénom:
Date de naissance: / /
Sexe: H F
Adresse:
Code Postal: Ville:
E-mail :
Club FFA:
N°Licence FFA: (obligatoire pour les licenciés FFA en cas de qualification)
Date du certificat médical: / /
Entreprise:
Temps de référence récent sur marathon ou 10 km :
Ci-joint le montant de mes frais d'inscription:
Je m'engage à respecter le réglement de la 19ème édition du 10km et du Marathon des écluses de la Mayenne.
Date & Signature obligatoires :

A retourner à :
C.O.M.E.53
16 place Henri BISSON
53000 Laval
Accompagné des droits d'inscription à l'ordre du C.O.M.E 53

ATTENTION
Les coureurs devront donc joindre à leur bulletin d'inscription:
1. Licenciés F.F.A: Une photocopie de la licence.
2. Non-licenciés et licenciés à une autre fédération sportive: Un certificat médical de non contre indication à la pratique de l'athlétisme en compétition datant de moins d'un an.

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